TRABAJO DEL PAE

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

KARINA PALACIOS PALACIOS

MARCELA GRANDA SUAREZ

VIVIANA MARIA GUTIERREZ

LUISA FERNANDA MURIEL

MARIE MARTHE PLACIUS

NATALIA ANDREA CANO

CORPORACÓN UNIVERSITARIA REMINGTON

FACULTAD DE ENFERMERÍA

ADMINISTRACIÓN EN SALUD

MEDELLÍN  SEPTIEMBRE DE 2014

INTRODUCCIÓN

En el siguiente trabajo se va a aplicar el proceso de atención de enfermería, el cual consiste en seguir unos pasos (valoración, diagnostico, planeación, intervención, evaluación) para identificar posibles necesidades que presente la paciente, de igual modo se realizara una valoración adecuada para llegar a un diagnóstico certero por parte del personal de salud para lo cual se va aplicar en una usuaria de 23 años de edad que consulta por dolor y escozor al orinar desde hace unas horas. Como principio se tomaran los datos subjetivos referidos por la paciente y luego los objetivos realizados por el personal médico, los cuales se tendrán en cuenta para realizar las intervenciones posibles.

OBJETIVOS:

Objetivo general: identificar las causas de los síntomas que presenta la paciente a través de la aplicación del proceso de atención de enfermería para realizar las intervenciones necesarias.

Objetivos específicos: 

1.    Realizar la valoración por medio de la anamnesis e interrogatorios a la familiar.

2.    Realizar pruebas de laboratorios necesarias para identificar la causa del problema.

3.    Formular un diagnóstico de acuerdo a los síntomas y signos  presentados en la paciente.

DEFINICIÓN DIAGNOSTICO:

Infección de vías urinarias

Es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por la infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata, según corresponda

Etiología: es causada principalmente por bacterias y en algunos casos por hongos

Patogenia: Una infección del tracto urinario se produce en el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados a través de la uretra. En los demás casos, la infección del tracto urogenital se instala a través del torrente sanguíneo El agente, generalmente bacterias, en la mayoría de los casos proviene del mismo cuerpo, fundamentalmente de la microbiota intestinal, vía la apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se instala una inflamación de la vejiga llamada cistitis. Cuando la colonización asciende en dirección al riñón, puede conducir a la inflamación de la pelvis renal, incluyendo la infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por último, colonización de la sangre (urosepsis).

Signos y síntomas

·         Micción frecuente

·         Disuria y Hematuria

·         Tenesmo vesical

·         Dolor en hipograstrio

·         Dolor en fosas iliacas 

·         Proctitis           

·         Cuadros febriles

·         Sensación general de temblor y fatiga

Examen de laboratorio

·         Examen de orina y urocultivo

·         Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: Detección de nitritos en la orina, Test de      estearasa leucocitaria

·         Hemocultivos 

·         Estudios imagenológicos 

  

Tratamiento

·         Antibióticos suministrados por vía intravenosa

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

DATOS DEMOGRÁFICOS DEL USUARIO

·         Nombre y apellido: Lorena Gómez Álvarez

·         Sexo: Femenino

·         Edad: 23 años

·         Peso: 55 Kg.

·         Talla: 1,60 cm.

·         Sala: 205 del servicio de hospitalización del hospital Manuel Uribe Ángel de Envigado

·         Domicilio: Calle 53 Nº40B-32

·         Municipio: Envigado - Antioquia

·         Fecha de ingreso:22 de agosto de 2013

·         IDX: Infección de vías urinarias.

ANTECEDENTES FAMILIARES

·         Madre: Padece hipertensión arterial desde los 40 años,

    Tratamiento: Propanolol de 80 mg.

·         Padre: Padece de obesidad desde los 30 años

·         Hermano: No presenta antecedentes patológicos

·         Abuelo Materno: Fallecido hace 10 años en accidente automovilístico

·         Abuela Materna: Padece de hipertensión, hipertrigliceridemia

    Tratamiento: Lovastatina de 80 mg y Propanolol de 80 mg

·         Abuelo Paterno: Desaparecido hace 20 años

·         Abuela materna: Fallecida por carcinoma cervical

ANTECEDENTES PERSONALES

·        Patologías: puerperio hace 2 meses

·        Quirúrgicos: Apendicectomía a los 17 años

·        Hábitos: No fuma, no consume bebidas alcohólicas, realiza poca actividad física y tiene una    alimentación balanceada

·        Alergias: No refiere

·        Ginecobstetricos: Tuvo menarquia a los 12 años, el parto fue de termino completo y por vía     vaginal

·         Medicamentos: Suplementos nutricionales

·         Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo 

VALORACION

·      Datos Subjetivos:

La paciente refiere dolor y escozor al orinar, además al limpiarse observa un poco de sangre. No presenta alergias a ningún medicamento, es la segunda vez que le sucede algo así, presenta fiebre de 39ºC, es paciente posparto hace dos meses, además es lactante exclusiva, va acompañada de su esposo

La usuaria presenta una alteración en el hemograma, se le realiza un urocultivo y pendiente ecografía, citoquimico de orina positivo para infección de vías urinarias.

·        

      Datos objetivos:

Paciente femenina de 23 años (Lorena Gómez Álvarez), se observa intranquila, ansiosa, consiente y orientada en sus tres esferas en el servicio de hospitalización con diagnostico medico de infección de vías urinarias, signos vitales: PA: 110/70mmhg, FC: 78 pulsaciones x min, FR: 16xmin, Tº: 39ºC, SPO2: 95%.

Examen físico: cabello bien implantado, hidratado, pestañas y cejas pobladas y bien implantadas, conjuntivas levemente pálidas, escleras blancas, pupilas isocoridas reactivas a la luz, sin prótesis dental, mucosas orales deshidratadas, labios deshidratados, tabique sin desviaciones, fosas nasales integras sin obstrucciones, pabellón auricular sin laceraciones, conducto auditivo externo sin obstrucciones, se evalúa par craneal III(nervio oculomotor), encontrando reflejos consensual y de acomodación presente, cuello móvil sin adenopatías, sin ingurgitación yugular, se observa leve retracción de los músculos escalenos, tórax simétrico, con expansión torácica bilateral, leve dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos, no presenta retracciones subcostales ni intercostales, abdomen blando depreciable, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, a la auscultación cuatro ruidos intestinales por minuto, no se evalúan genitales, extremidades sin edemas, buen llenado capilar, fuerza muscular conservada, no se presenta equimosis, canalizado en vena cefálica derecha con adaptador de terapia intermitente para tratamiento, sin signos de flebitis ni extravasación, paciente que presenta eliminación hematúrica.

Exámenes de laboratorio

·         Urocultivo

·         Ecografía

·         Hemograma

·         Citoquimico de orina

Tratamiento medico

·         TMP-SMX   3 días

·         Nitrofurantoina (5-) 7 días

·         Fosfomicinatrometamol 1 día

·         Pivmecilinam (3-) 7 días

·         Fluoroquinolona (1-) 3 días 7-10 días

·         Cefalosporinas

DIAGNOSTICO MEDICO: infección de vías urinarias

DIAGNOSTICO DE ENEFERMERIA (NANDA)

1. hipertermia de 39ºc relacionado con infección de vías urinarias

2. alteración en el patrón de eliminación relacionada con la infección de vías urinarias

3. riesgo de disminución de hemoglobina relacionada con la pérdida de sangre

4. disminución de aporte de oxígeno relacionado con la alteración  de hemoglobina

5. alteración en el patrón nutricional del puerperio tardío relacionada con la leche materna debido al estado de salud de la materna

6. déficit de autocuidado relacionado con el estado de salud

NOC

El objetivo del proceso de atención de enfermería es que el paciente recupere de manera eficaz y oportuna su salud

1. Que la temperatura regrese a la normalidad 

2. Disminuir o eliminar los factores determinantes para el desarrollo de posibles infecciones 

3. Identificar de manera oportuna las causas del sagrado

 5. Indagar sobre otros medios de alimentación para él bebe

NIC

Para alcanzar nuestro objetivo “recuperación de la salud” se procederá a intervenir con el proceso de atención de enfermería para contribuir con un buen estado de salud.

1.    monitorear signos vitales (Temperatura, Presión arterial, Saturación de Oxígeno, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, y también Peso, talla, índice de masa corporal)

2.    vigilar signos de hipovolemia, llenado capilar

3.    manejar el dolor con analgésico

4.    administrar medicamentos (Antibioterapia)

5.    brindar apoyo psicológico a la materna y a su familia

6.   interactuar con la familia para brindar educación sobre cómo manejar la alimentación y el      cuidado del bebe

7.   revisar los resultados de los exámenes de laboratorio para identificar posibles patologías, e intervenir para su mejoría

EVALUACIÓN

La paciente refiere grados de disminución del dolor, se observa tranquila, consume una cantidad mayor de líquidos y se le indica, toma los medicamentos como se le prescribe, participa en los cuidados de seguimiento, cumple con la recolección de orina, las modificaciones de líquidos u otros procedimientos requeridos para la valoración diagnostica.

PLAN DE ATENCIÓN.

El plan de atención de la paciente consiste en las acciones que se llevaran a cabo desde el mismo momento del ingreso hasta el egreso de la entidad prestadora de servicios de salud (EPS).

Al ingresar al servicio se realiza el triage, en el cual se define la prioridad para la atención de la  paciente que en este caso es una urgencia ya que se trata de una mujer post- parto y esta no es la primera vez que le ocurre esta situación.

Luego de la selección del triage se hace una valoración más exhaustiva por medio del médico, teniendo en cuenta lo que refiere la paciente y sobre los signos y síntomas que presenta ya que esta valoración será la prueba clave para el plan de cuidados e intervención del caso.

Siguiendo un orden de actividades empezaran a ejecutar el plan de cuidados para la paciente, desarrollados en equipo por: el médico y especialistas  que se encargan de (curar),  el personal de enfermería que se encarga de la parte de (cuidado) del paciente y el personal administrativo que se encarga de ejecutar las acciones necesarias para que por la vía administrativa se pueda llevar a cabo la atención del paciente. Estas acciones incluye las ayudas diagnosticas que requiera el paciente, la administración del tratamiento asignado y todas las intervenciones que se deben hacer para lograr que el paciente se recupere lo más pronto posible y se sienta satisfecho con la atención prestada.

PLAN DE CUIDADOS

A continuación se establecerán los  métodos de ayuda con los que dispone el equipo de enfermería para facilitar la aplicación de cuidados profesionales a una  población específica y en este caso una paciente con infecciones urinarias:

Monitorear signos vitales (temperatura, presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y también peso, talla, índice de masa corporal); vigilar  signos de hipovolemia, llenado capilar; manejar  el dolor con analgésicos, después de la realización de una valoración exhaustiva de dicho dolor y escozor al orinar; administrar  medicamentos acordes al diagnostico medico dado; brindar  apoyo psicológico a la materna y a su familia; interactuar  con la familia para brindar educación sobre cómo manejar la alimentación y el cuidado del bebe ya que por el momento de la terapia con medicamentos el bebe no puede ser alimentado con la leche materna como solía hacerlo, revisar  los resultados de los exámenes de laboratorio para identificar posibles patologías, e intervenir para su mejoría; además es de suma importancia fomentar en la paciente el autocuidado, para que esta se realice diariamente el adecuado aseo e higiene personal.

ACTIVIDADES DE CONTROL

·     Tomar muestras de orina para parcial de orina y urocultivo en el primer día de hospitalización   en la primera micción del día. Verificar 

·     Orientar correctamente la técnica para la recolección de muestra

·      Administrar el tratamiento indicado para la infección urinaria.

·      Mantener reposo en cama.

·      Fomentar la ingestión de líquidos para reducir la fiebre y disminuir la concentración de orina.

·      Explicarle a la paciente  todas las pruebas y procedimientos diagnósticos antes de que se le    practiquen

·      Medir y anotar los signos vitales insistiendo en temperatura y TA Según indicación médica.

·     Cumplir con las medidas de asepsia y antisepsia en cada proceder de enfermería, para evitar infecciones.

·     Brindar educación sanitaria: estará encaminada a mantener la higiene personal (enseñar el    aseo correcto de los genitales para evitar la invasión de gérmenes por esta vía).

ACCIONES ADMINISTRATIVAS

PLANEACION DEL SERVICIO

·     administrar los recursos para controlar los gastos.

·     coordinar los horarios para tener un adecuado orden y atención del servicio.

·     tener definidos los cargos específicos para ubicar cada persona en su labor.

·     motivar al personal por medio de incentivos para que realicen sus actividades con eficacia.

ORGANIZAR EL SERVICIO

·     tener claras cuáles son las metas de la institución a desarrollar.

·     asignar delegados para cada sala en el cuidado de enfermería.

·    organizar con un tiempo anticipado los turnos del personal de salud para evitar la disminución de la calidad del servicio.

DIRIGIR EL SERVICIO

·   formar excelentes personas tanto en su conocimiento como en su ser para contribuir con la buena atención del paciente.

·    gestionar la parte administrativa para controlar los recursos, motivar a los empleados para que realicen tareas esenciales.

·     influir en el personal para que contribuyan con las metas de la organización y del grupo.

VERIFICAR EL SERVICIO

·     Confirmar ajuste de actividades para el personal de la salud.

·    Verificar la planeación de estrategias que tiene el personal de salud para lograr los objetivos (curar).

·    Verificar e identificar cada falla que este presentado la institución para así tomar medidas y elevar el nivel de atención.

·     Verificar el plan de cuidados establecido en la institución para la prestación del servicio.